Diefstal/verlies claim

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Verzekeringsnummer

Bereikbaar telefoonnummer

IMEI van de telefoon

Geboortedatum

E-mail adres

Adres

Straat

Nummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Incident

Datum van het incident

Is het toestel gestolen of bent u het verloren?

Gestolen Verlies

Van waar is het toestel gestolen?

Diefstal uit een voertuig Diefstal vanuit persoon Diefstal uit een huis Diefstal van werkplek Diefstal uit een openbare gelegenheid Anders

Was het voertuig afgesloten?

Ja Nee

Zijn er sporen van inbraak?

Ja Nee

Waar in het voertuig was het toestel?

Handschoenenkastje Kofferbak Anders

Was het toestel in bezit van de polishouder op het moment van diefstal?

Ja, in de gebruikers zak Ja, in een tas die de gebruiker bij zich had Ja, in de gebruikers hand Ja, naast de gebruiker/binnen handbereik Nee

Had de polishouder zicht op het toestel ten tijde van de diefstal?

Ja Nee

Was het toestel in bezit van de polishouder op het moment van verlies?

Ja, in de gebruikers zak Ja, in een tas die de gebruiker bij zich had Ja, in de gebruikers hand Ja, naast de gebruiker/binnen handbereik Nee

Is het toestel verloren omdat het buiten bereik is geraakt? (bijv. in een meer of rivier gevallen)

Ja Nee

Was het verlies opzettelijk? (bijv. in een rivier gegooid?)

Ja Nee

Gedetailleerde beschrijving van het incident

Aangifte van de Politie?

Ja Nee

Politie aangifte bijvoegen

Sim-kaart geblokkeerd?

Ja Nee

Op welke datum & tijdstip?

Bij welke provider?

Overige vragen of opmerkingen